年　　月　　日

（任命権者）
　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　㊞

勤務の軽減措置承認申請書

　　職員の勤務の軽減措置に関する規則第６条の規定により、勤務の軽減措置を受けたいので、申請します。

記

　１　勤務の軽減措置期間
　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

　２　添付書類　　　　

受理年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
決裁年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
承認
決裁欄	町長	副町長	総務課長	所属長	総務課担当