長　期　欠　席　現　況　報　告　書
議員氏名		
病状等	■長期欠席となった要因の現況等について（　　年　　月　　日現在）	
欠席期間
変更状況	■長期欠席届出書に記載した欠席期間の変更及び理由について
　・欠席期間（既届出）　　月　　　日～　　月　　日
　　→変更（継続および短縮））　　月　　　日～　　月　　日
　・変更理由
	
届出人	□本人　　□親族（続柄　　　　）　□その他（　　　　　　　）	
受理者	議会事務局（氏名　　　　　　　　　　　）	

　　年　　　月　　　日　　　　　　　

　議会の議員の議員報酬等の特例に関する条例第3条第４項の規定により
届け出します。

訓子府町議会議長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人