年　　月　　日

訓 子 府 町 議 会 議 長　様　

　　　　　　　　　　　　　　訓子府町議会議員　　　　　　　　　　　

議 会 活 動 等 復 帰 届 出 書

　　年　　月　　日から議会活動等に復帰しますので、議会の議員の
議員報酬等の特例に関する条例第3条第3項の規定により届け出します。