長　　期　　欠　　席　　届　　出　　書
議員氏名		

長期欠席期間　
	  　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
長期欠席理由	□長期療養（傷病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□長期不在（理　由　　　　　　　　　　　　　　　      　　　）	
	□そ の 他（理　由　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　）	
備　　　　考		
届出人	□本人　　□親族（続柄　　　　）　□その他（　　　　　　　）	
受理者	議会事務局（氏名　　　　　　　　　　　）	

　　年　　　月　　　日　　　　　　　

　議会の議員の議員報酬等の特例に関する条例第3条第１項の規定により
届け出します。

訓子府町議会議長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人　　　　　　　　　　　　

　　上記届出人　　　　　　　　　　に、私、　　　　　　　　　　の長期欠席届書の
提出を委任します。

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　議員名