請　　求　　書

金　　　　　　　　　　　円

　ただし、町営住宅（　　　　団地）建替事業に伴う移転料として、上記の金額を請求いたします。

平成　　　年　　　月　　　日

住　　所
請求者
氏　　名　　　　　　　　　　　　印

訓子府町長　　　　　　　　　　様